Tờ Khai Y Tế Điện Tử

Trung tâm y tế quận Liên Chiểu thành phố Đà Nẵng

Đối Tượng Khai Báo (*)

Người Bệnh

Người Nhà

Nơi Khai Báo (*)

Vui lòng chọn nơi khai báo

Địa Điểm Khai Báo(*)

Vui lòng điền địa điểm khai báo

Họ Tên (*)

Vui lòng điền họ tên của bạn

Giới Tính (*)

Vui lòng chọn giới tính

Quốc Tịch (*)

Vui lòng chọn quốc tịch

Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam (*)

Tỉnh / Thành Phố (*)

Vui lòng điền tỉnh / thành phố

Quận / Huyện (*)

Vui lòng điền quận / huyện

Phường / Xã (*)

Vui lòng điền phường / xã

Tổ ( thôn ) (*)

Vui lòng điền tổ thôn

Số nhà

Đường

Số điện thoại (*)

Vui lòng điền số điện thại

Trong vòng 14 ngày qua ông / bà: (*)

Có sống hoặc đến nơi có dịch lưu hành

Có

Từ ngày

Đến ngày

Lịch trình cụ thể ( ngày nào đến xã, phường, quận, huyện, tỉnh nào )

Không

Vui lòng chọn tùy chọn

Có tiếp xúc với người được xác định hoặc nghi ngờ nhiễm COVID-19

Có

Ngày tiếp xúc

Không

Vui lòng chọn tùy chọn

Hiện đang có triệu chứng (*)

Sốt

Khó thở

Đau họng

Khác

Không có triệu chứng

Vui lòng chọn tối thiểu một tùy chọn

Có bệnh mạn tính (*)

Gan

Thận

Phổi

Tim mạch

Cao huyết áp

Tiểu đường

Không có bệnh mạn tính

Vui lòng chọn tối thiểu một tùy chọn

Khác

Tôi cam kết thông trên là đúng sự thật, tôi hiểu rằng nếu cung cấp thông tin sai có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng.

Tôi sẽ thông báo với y tế địa phương tại nơi lưu trú và chịu trách nhiệm hoàn toàn về thông tin đã cung cấp.

Vui lòng chọn cam kết

TRUNG TÂM Y TẾ QUẬN LIÊN CHIỂU
Địa chỉ: 525 Tôn Đức Thắng, Quận Liên Chiểu, TP Đà Nẵng
Điện thoại: 0236.3734535 Fax: 0236.3734535
Email: trungtamytelienchieu@danang.gov.vn
Website: http://ttytlienchieu.org.vn